01/10/2010 18:05

疫苗風險與5個WHY真因解析 (政治時事)

號稱高科技國的台灣, TOYOTA的「5 WHYs」真因(Root Cause)解析的手法應該很普及吧? 下面是一個很常見的例子: 機器停擺, 真因解析: 問1：為什麼機器停了? 答1：因為機器超載，保險絲燒斷了 問2：為什麼機器會超載? 答2：因為軸承的潤滑不足 問3：為什麼軸承會潤滑不足? 答3：因為潤滑馬達失靈了 問4：為什麼潤滑馬達會失靈? 答4：因為馬達的輪軸耗損了 問5：為什麼潤滑馬達的輪軸會耗損? 答5：因為雜質跑到裡面去了. 若只問到第一答就下對策（換保險絲），因軸承依然卡卡，所以機器還是三不五時停一停，產線會經常停工更換保險絲，停工損失會居高不下。 若問到第二答再下對策（補充潤滑油），可想見保險絲就比較不需更換，停工次數也會降低，但潤滑油補充的頻率仍會異常偏高，停工損失仍然偏高。 若解到第三答再下對策（更換馬達），補充潤滑油及機器停工的次數應可明顯抑制，只是馬達仍有可能經常損壞，使用壽命偏短。 若解到第四答才下對策（更換馬達輪軸），則可進一步延長馬達壽命，只是馬達更換輪軸的次數仍會停留在較高的水準。 若解到第五答才下對策（加強雜質過濾機制），則幾乎可完全排除因潤滑不足所導致的機器停工事件。 依個人馬馬虎虎短短數年的工程管理經驗，每一答約略可代表一個標準差(sigma)，達到五個標準差表示該對策執行後的失效機率(dppm)是百萬分之230。科技業界追求的標準是六個標準差，失誤率是百萬分之3.4. 而只有一個標準差時，dppm是百萬分之691,500（等於69.15%，將近七成）。 也就是說，上例中，只懂換保險絲的話，開工十次可能要停工七次；如果能夠解析到加強過濾機制的層次，因潤滑系統失效而發生的停工可降低至0.023%，亦即開工一萬次才會發生2.3次，以一天開工一次計算，則大約二十七年才發生2.3次，二十七年可能已超出機器使用年限，因此該對策可視為有效對策。 講這麼多是要說一件事：縱使不是醫藥專家，縱使只是工廠裡的小工程師，這種「5個WHYs真因解析」卻是放諸四海皆準的常識。H1N1疫苗讓人無法信任，絕不是因為名嘴的批評，而是因為主管機關的管理態度！劉小弟弟的「瀰漫性血管內凝血不全症候群（DIC）」是第一階的答案而已，我們應繼續追問下去，「為什麼劉小弟會有DIC？」，一直問到令人信服的答案出現為止。 其他疫苗不良的案例也應如此追究，才是負責任的嚴謹態度。 否則，我門只好從「往生署」官崽們的回答，推測是否有見不得人的利益掛鉤了。 回應: 2